quarta-feira, 12 de maio de 2010

CONTRATO DO SEGURO-SAÚDE

Jurisprudência tomada como base:
Número do processo:
1.0707.06.119016-1/001(1)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - SEGURO SAÚDE - PROCEDIMENTO DE DERMOLIPECTOMIA DECORRENTE DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA - OBESIDADE MÓRBIDA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INERENTE A ATO CIRÚRGICO ANTERIOR - CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO - RESTABELECIMENTO FÍSICO E PSICOLÓGICO DA PACIENTE - COBERTURA OBRIGATÓRIA - RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. Restando comprovado que a cirurgia (Dermolipectomia) para a retirada de excesso de pele e reposicionamento muscular, não tem caráter estético, mas sim reparatório, deve a seguradora reembolsar ao segurado os gastos advindos do procedimento, por se tratar de continuação da cirurgia para redução gástrica (gastroplastia) realizada em paciente que apresentou quadro de obesidade mórbida.

O CONTRATO DE SEGURO:

O instituto do seguro surgiu quando o homem, concluiu que seria mais fácil suportar os danos provocados pelos acidentes e efeitos dos riscos que corria se diluíssem-nos em um grupo maior. Tal fato se deu a partir do desenvolvimento do comércio marítimo, já no final da Idade Média e início da Idade Moderna, e veio como instrumento jurídico para garantir os comerciantes dos perigos da navegação. Segundo Picard e Besson, "o seguro supõe essencialmente o agrupamento de pessoas que, para fazer frente a um mesmo risco suscetível de a todos prejudicar, decidem contribuir ao regramento de sinistros."O mutualismo é, portanto, a base do seguro. Apenas a cotização do grupo de pessoas torna possível a existência do sistema de seguro. Apenas o mutualismo não é, entrentanto, suficiente para garantir a estabilidade de todo este mecanismo. Vários conceitos matemáticos são utilizados para o cálculo do "quantum" que cada segurado deve contribuir para o fundo comum, de modo que a parcela de contribuição de cada segurado corresponda ao montante do sinistro a ser coberto pelo segurador.
A atividade seguradora no Brasil teve início com a abertura dos portos ao comércio internacional, em 1808. A primeira sociedade de seguros a funcionar no país foi a "Companhia de Seguros BOA-FÉ", em 24 de fevereiro daquele ano, que tinha por objetivo operar no seguro marítimo. Neste período, a atividade seguradora era regulada pelas leis portuguesas. Somente em 1850, com a promulgação do "Código Comercial Brasileiro" (Lei n° 556, de 25 de junho de 1850) é que o seguro marítimo foi pela primeira vez estudado e regulado em todos os seus aspectos.
O advento do "Código Comercial Brasileiro" foi de fundamental importância para o desenvolvimento do seguro no Brasil, incentivando o aparecimento de inúmeras seguradoras, que passaram a operar não só com o seguro marítimo, expressamente previsto na legislação, mas, também, com o seguro terrestre. Até mesmo a exploração do seguro de vida, proibido expressamente pelo Código Comercial, foi autorizada em 1855, sob o fundamento de que o Código Comercial só proibia o seguro de vida quando feito juntamente com o seguro marítimo. Com a expansão do setor, as empresas de seguros estrangeiras começaram a se interessar pelo mercado brasileiro, surgindo, por volta de 1862, as primeiras sucursais de seguradoras sediadas no exterior.
Estas sucursais transferiam para suas matrizes os recursos financeiros obtidos pelos prêmios cobrados, provocando uma significativa evasão de divisas. Assim, visando proteger os interesses econômicos do País, foi promulgada, em 5 de setembro de 1895, a Lei n° 294, dispondo exclusivamente sobre as companhias estrangeiras de seguros de vida, determinando que suas reservas técnicas fossem constituídas e tivessem seus recursos aplicados no Brasil, para fazer frente aos riscos aqui assumidos. Algumas empresas estrangeiras mostraram-se discordantes das disposições contidas no referido diploma legal e fecharam suas sucursais. O mercado segurador brasileiro já havia alcançado desenvolvimento satisfatório no final do século XIX. Concorreram para isso, em primeiro lugar, o Código Comercial, estabelecendo as regras necessárias sobre seguros marítimos, aplicadas também para os seguros terrestres e, em segundo lugar, a instalação no Brasil de seguradoras estrangeiras, com vasta experiência em seguros terrestres.
Para nosso estudo, importa aprofundarmos a análise do seguro de pessoa, que, como o nome já diz, é aquele que tem por objeto não uma coisa, mas um bem pessoal, como a vida, a saúde, a incolumidade física, etc. Tais bens são insuscetíveis de avaliação comercial e em dinheiro, desta forma, o seguro de pessoa não possui um caráter indenizatório como o seguro de dano. O montante a ser pago pelo segurador, no caso de sinistro, não obedece a um teto legal, e sim, é convencionada conforme livre vontade das partes. Da mesma forma, poderá o segurado estabelecer vários contratos de seguro sobre o mesmo risco. As espécies mais utilizadas de seguro de pessoa são o seguro de vida e o seguro saúde.
O contrato de seguro-saúde pode ser definido por envolver a transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas. Trata-se, na essência, de um contrato de seguro, onde um dos elementos principais é o risco e a livre escolha do segurado.
Em 1966 regulou-se o mercado de seguros através do Dec. Lei 73 de 21 de Novembro. O regulamento dispunha sobre o Sistema Nacional de Seguros Privados e o seguro-saúde recebeu conformação jurídica nos artigos 129 e 130, caput:"Art. 129. Fica instituído o Seguro Saúde para dar cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar". "Art. 130. A garantia do Seguro Saúde consistirá no pagamento em dinheiro, efetuado pela sociedade seguradora à pessoa física ou jurídica prestante da assistência médico-hospitalar ao segurado."
Esse instrumento instituiu o Conselho Nacional de Seguros Privados, cabendo-lhe fiscalizar a "constituição, organização, funcionamento e operações das sociedades seguradoras" (art. 35 e 36) e a autarquia Superintendência de Seguros Privados (Susep), a quem incumbe a executar a política traçada por aquele Conselho.
O código Civil Brasileiro de 1916 dispunha expressamente sobre o seguro saúde nos arts. 1.432 a 1.476: "Art. 1.432. Considera-se contrato de seguro saúde aquele pelo qual uma das partes se obriga para com a outra, mediante a paga de um prêmio, a indenizá-la do prejuízo resultante de riscos futuros, previstos no contrato."
O novo Código Civil não há referência expressa do contrato de seguro saúde. Resta-nos, entretanto, trazer à colação o conceito geral de seguro do art. 757, senão vejamos: "Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados."
A Lei 9.656 de 03 de junho de 1998 deu nova disciplina à matéria, trazendo inovações que serão analisadas mais profundamente. Todos os contratos firmados até 31 de dezembro de 1998 foram obrigatoriamente adaptados às novas regras.
A natureza do contrato de seguro-saúde é a de um contrato de seguro e, como tal, submete-se às características e regulamentos dessa modalidade contratual. Ainda que pareça óbvia a classificação do contrato analisado, algumas questões deverão ser melhor esclarecidas. Para Pontes de Miranda a "natureza do contrato de seguro é uma só para todas as espécies", o que permite concluir que, ainda que a atual legislação discipline acerca atuação das seguradoras e das administradoras de planos e seguros de saúde tenha alargado e quase equiparado as duas espécies de contrato, estes se apresentam distintos. Suas diferenças devem ser identificadas para que não se desvirtue as responsabilidades e os direitos das partes contratantes, principalmente o segurado/consumidor, comumente prejudicado pelo desequilíbrio contratual.

Função Social no Contrato de Seguro-Saúde:

A dogmática da função social e sua evolução histórica:
Há muito que o relativo à função social logra relevância na seara jurídica, por envolver a questão aspectos políticos, econômicos e sociais, notadamente no que concerne à propriedade. As desigualdades latentes no convívio em sociedade, ao longo da história, passaram a requerer soluções que fossem capazes de reduzir o quadro de injustiças existente em cada época, principalmente em virtude do descompasso entre o que preceituava a lei e o que se verificava na realidade social. Não é diferente, pois, em nossos dias.
Os reclamos emergentes do meio social requerem a adoção de medidas que sejam capazes de modificar o atual estado de incertezas e falta de eqüidade nas relações entre os indivíduos, “refazendo-se, de alguma forma, as matrizes filosóficas do Direito” . Giselda Maria Fernandes Novaes Hironaka , após enunciar essa premissa, acrescenta: “A doutrina da função social emerge, assim, como uma dessas matrizes, importando em limitar institutos de conformação nitidamente individualista, de modo a atender aos ditames do interesse coletivo, acima daqueles do interesse particular, e importando, ainda, em igualar os sujeitos de direito, de modo que a liberdade que a cada um deles cabe seja igual para todos”.
A noção individualista que permeou o mundo jurídico na maior parte de sua história, desde a era romana, e que impregnou o Direito a partir do final do século XVIII, fruto dos ideais da Revolução Francesa, tinha de ser combatida, sobrepondo-se o interesse coletivo ao individual.
Nesse sentido, novas concepções afloraram, pautadas nas observações da realidade vigente à época e também no passado, fazendo com que surgisse “ao lado do direito individual, já em insustentável declínio, o chamado ‘direito social’, e com ele, renasce a doutrina da função social” .
A Doutrina Social Cristã, corroborando esse pensamento, em diversas oportunidades manifestou-se acerca da problemática que encerra a função social, contribuindo decisivamente para a sua consolidação. Influenciadas pela tendência filosófica apregoada por São Tomás de Aquino, um dos expoentes da Doutrina Social da Igreja (ou Cristã), notabilizaram-se diversas encíclicas papais de cunho notoriamente sociais, consagrando a dogmática da função social: Rerum Novarum, de Leão XIII (1891); Quadragesimo Anno, de Pio XI (1931); Mater et Magistra, de João XXIII (1961); Populorum Progressio, de Paulo VI (1967), entre outras.
A doutrina da função social, dada a dimensão que alcança, ao compatibilizar o direito e a realidade fática nas relações inter-humanas, expande-se além do direito de propriedade, alcançando, igualmente, outros institutos dentro do contexto do direito privado. Assim chegando aos contratos, imprimiu uma nova ordem destinada a condicionar a autonomia privada e a liberdade contratual. Estas devendo ser postas dentro dos limites dos reclamos que afluem da sociedade e das normas jurídica plantadas no intuito de limitá-las. Trata-se do dirigismo contratual, provocado pela intervenção estatal, bastante difundido no direito da atualidade. Por meio dele se restringe o campo da liberdade individual, substituindo-se as normas de caráter francamente individualistas por normas de ordem pública (cogentes).
Giselda Maria Fernandes Novaes Hironaka bem sintetiza a noção aqui apresentada: “Não é difícil, por fim, inferir-se a concepção de que também o contrato, assim como a propriedade, possui uma função social, que lhe é inerente e que não pode, absolutamente, deixar de ser observada” . Os contratos agrários, desde a edição do Estatuto da Terra (Lei n. 4.504/64) e do Decreto n. 59.566/66, encontram-se conforme essa nova orientação jurídica. Mas não apenas as relações contratuais no âmbito jurídico-agrário devem estar imbuídas pelo elemento motivador do princípio em tela. O que se objetiva é a sua extensão a toda a órbita contratual.
Como assinala Roberto Senise Lisboa , “uma nova fase despontou no horizonte contratual, quando o interesse do hipossuficiente aderente passou a ser tutelado via dirigismo econômico, embasando-se tal proteção em princípio de ordem pública intrinsecamente ligado a interesses de toda a comunidade”.
O Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), inspirado dentro dos novos parâmetros ora plantados para efeito de debate, não se descurou de tal perspectiva, ao estabelecer no art. 1º, que suas normas visam proteger a ordem pública e o interesse social. Nelson Nery Júnior tece o seguinte comentário em torno dos ditames delineados no mencionado dispositivo legal: “...as regras ortodoxas do Direito Privado não mais atendem à ordem pública de proteção do consumidor... [...] Daí a necessidade de criar-se um microssistema informado por modernas técnicas de implementação de regras de ordem pública modificadoras da então ordem jurídica privada vigente no Brasil, em atendimento aos preceitos universais que reclamam seja feita defesa mais efetiva dos direitos dos consumidores”.
Não olvidou também a comissão elaboradora e revisora do novo Código Civil a questão relativa ao princípio da função social do contrato. O professor Miguel Reale, na qualidade de supervisor dos trabalhos, ao submeter ao então Ministro da Justiça, Armando Falcão, o anteprojeto, que resultou, após ser encaminhado ao Congresso Nacional pelo Presidente Ernesto Geisel, através da mensagem n. 160/75, composta das exposições de motivos elaboradas pelo mencionado Ministro de Estado e pelo referido supervisor, no Projeto de Lei n. 634/75, assim se manifesta na exposição de motivos de sua autoria: “Por outro lado, firme consciência ética da realidade sócio-econômica norteia a revisão das regras gerais sobre a formação dos contratos e a garantia de sua execução eqüitativa, bem como as regras sobre resolução dos negócios jurídicos em virtude de onerosidade excessiva, às quais vários dispositivos expressamente se reportam, dando a medida do propósito de conferir aos contratos estrutura e finalidade sociais. É um dos tantos exemplos de atendimento da “socialidade” do Direito ... Nesse contexto, bastará, por conseguinte, lembrar alguns outros pontos fundamentais, a saber: ... c) Tornar explícito, como princípio condicionador de todo o processo hermenêutico, que a liberdade de contratar só pode ser exercida em consonância com os fins sociais do contrato, implicando os valores primordiais da boa fé e da probidade. Trata-se de preceito fundamental, dispensável talvez sob o enfoque de uma estreita compreensão positivista do Direito, mas essencial à adequação das normas particulares à concreção ética da experiência jurídica.”

O entendimento acima transcrito resultou na redação do art. 421, CC/02: “A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato”. Deste modo, vinculará a atuação de todos os operadores do Direito, impondo de maneira definitiva o ponto fundamental que disciplina no ordenamento jurídico de nosso país.

A justiça contratual

Não há como conceber o contrato em nossos dias impregnado por noções individualistas que exprimem inexoravelmente a ideologia do liberalismo econômico. A inserção de novos parâmetros na seara contratual é necessidade que se impõe na consecução da eqüidade entre os contratantes.
Rogério Ferraz Donnini com muita precisão observa a nova dimensão que deve ser aposta na relação jurídica contratual: “Independentemente da análise da evolução do contrato, pode-se afirmar que o modelo liberal, que continua a existir na relação entre particulares, não mais atende às aspirações da sociedade atual, visto que não se pode mais admitir que uma relação contratual iníqua, celebrada com ausência de boa-fé e com prestações desproporcionais suportadas por uma das partes, seja considerada válida, sob o argumento de que existe a autonomia privada e as partes são livres para contratar. Aliás, há muito tempo que esse modelo liberal de contrato causa perplexidade àqueles que buscam a justiça, pois situações absolutamente desiguais e desproporcionais, que causam prejuízos a um dos contratantes, eram consideradas legais, embora evidentemente imorais”.
As modificações estruturais pelas quais passou a sociedade contemporânea, principalmente as de natureza econômica, inseridos nesse contexto a globalização e o avanço que o uso da tecnologia veio ocasionar nos meios de produção, na circulação de riquezas e nas relações entre os indivíduos, o que deu feição diferenciada ao contrato, propugnam pelo redimensionamento de conceitos até então vigentes na teoria contratual, condicionando o instrumento de sua realização, o contrato, aos reclamos sociais envolvidos no processo descrito.
Cláudia Lima Marques , atenta a essas transformações, tendo como paradigmas a industrialização e os contratos de massa, que tornaram insuficientes as regras contidas no direito contratual, não adequadas aos contornos atuais da sociedade no limiar do terceiro milênio e provocando a exploração do economicamente mais fraco por aqueles que detêm o poder econômico, manifesta que isso acabou “desmentindo a idéia de que assegurando-se liberdade contratual, estaríamos assegurando a justiça contratual”.Aliás, ao comentar a concepção liberal de que a liberdade contratual conduz à justiça no contrato Enzo Roppo tece o seguinte comentário: “Mas desta forma esquece-se que a igualdade jurídica é só igualdade de possibilidades abstratas, igualdade de posições formais, a que na realidade podem corresponder – e numa sociedade dividida em classes correspondem necessariamente – gravíssimas desigualdades substanciais, profundíssimas disparidades das condições concretas de força econômico-social entre contraentes que detêm riqueza e poder e contraentes que não dispõem senão da sua força de trabalho”.
Destarte, aderimos ao entendimento de Roberto Senise Lisboa para quem “o negócio jurídico é fato jurídico e, portanto, fenômeno social que deve ter função socialmente dirigida à circulação de riquezas (função social do contrato)”.
O contrato de seguro por desempenhar nos dias atuais, dentro da sociedade tal como configurada, o relevante papel de socialização dos riscos, dos danos e do dever de indenizar, não pode, definitivamente, arredar-se dessa diretriz, estando condicionado ao integral cumprimento da função social que tem a realizar. Não deve servir apenas de instrumento de acumulação de riqueza para seus operadores, tendentes a cada vez mais valorar os riscos de que por meio dele se visa resguardar, a fim de justificar o conseqüente aumento do prêmio, e a diminuir gradualmente a cobertura contra as contingências sócio-econômicas dos contratantes/segurados.

Conclusão:

Os contratos de seguro geraram um grande avanço da sociedade, já que permitiram dividir as incertezas de negócios futuros e não onerar um único particular de suas empreitadas. Atualmente, a assistência à saúde promovida em caráter mercantil, com a finalidade de lucro e de iniciativa privada vive um momento de grande expansão no Brasil, pois as deficiências no sistema único de saúde confirmam a incapacidade do Estado de promover esse direito garantido pela Constituição Federal de nosso país, o que eleva o número de pessoas que buscam um plano ou seguro de saúde privados, que lhe garantam conforto e segurança.
Contudo, a assistência à saúde não é um serviço em que a iniciativa privada possa estabelecer seus parâmetros e limites de risco e atuação. O que se "vende" e o que se "compra" é o próprio direito à vida, à saúde, ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância indiscutíveis. Trata-se, pois, de um serviço de responsabilidade do Estado que autoriza sua prestação por terceiros que participam, de forma complementar, desde que seguindo as diretrizes impostas pela Legislação específica e pelos princípios de Direito. Destaca-se, no presente, a normativa disposta na Constituição Federal e no Código de defesa do consumidor. Regular, através de normas públicas, tais relações estabelecidas por meio de um contrato de direito privado é forma de garantir a preservação dos interesses sociais e da dignidade da pessoa humana, fundamentais em uma sociedade que preza pela valorização do indivíduo como sujeito de direitos ao qual se procura garantir a liberdade material e não apenas a formal.
Os contratos devem, portanto, obedecer o principio da função social, principalmente o contrato de seguro-saúde, visto que esse trata essencialmente de um bem jurídico de extremo valor, a saúde humana. Não é concebível que as empresas que trabalhem com esse ramo visem somente o lucro, deixando de lado as expectativas do contratante e de toda a sociedade. É inconteste que é dever da jurisprudência atuar no intuito de igualar as partes e, se não desrespeitar o bom direito, pender para o lado mais fraco, o humano debilitado. Não há razão alguma para se sustentar que o contrato deva atender tão somente aos interesses das partes que o estipulam, porque ele, por sua própria finalidade, exerce uma função social inerente a poder negocial que é uma das fontes do direito, ao lado da legal, da jurisprudencial e da consuetudinária.
Referências Bibliográficas:
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GOMES, Orlando. Contratos. 20. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2000.
MARQUES, Cláudia Lima, LOPES, Reinaldo de Lima, PFEIFFER, Roberto Augusto Castellanos. Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. 1ª Edição. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999.
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OLIVEIRA, Fernão Justen. O Contrato de Seguro Saúde e o Regime do Código de Defesa do Consumidor. Revista De Direito Do Consumidor. São Paulo, nº 23-24, p. 140-153, data.
PEREIRA, Caio Mário da Silva. Instituições de direito civil. 10. ed. 11. tir. Rio de Janeiro: Forense, 1999. v. 3.
SMANIO, Gianpaolo Poggio. Interesses difusos e coletivos. 2. ed. São Paulo: Atlas, 1999. (Série fundamentos jurídicos).
VENOSA, Sílvio de Salvo. Teoria geral dos contratos. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1997.

2 comentários:

Nathália Milagres disse...

De certo, contratos de adesão, como os de plano de saúde, em que o consentimento está em aderir um conteúdo previamente elaborado são mais sucetíveis de revisão.Cabe a intervenção judicial a fim de manter o equilíbrio das prestações, contudo a mesma deve ser aceita em caráter excepcional. É inegável a importância do serviço prestado e seus efeitos, mas é preciso observar que a parte optou em contratar condições desvatojosas, não pode posteriormente, recorrer ao judiciário para alterá-las.
Vale ressaltar, que os prejuízos causados pelo contrato, podem advir de mudanças supervenientes e imprevisíveis.Assim, dada a idéia de justiça contratual,no campo obrigacional, ela não é apenas formal,considera-se aspectos subjetivos,tais como econômicos. Dessa forma, o desequilíbrio das prestações, servem para justificar a revisão do contrato.

Santiago disse...

Com relação ao desequilíbrio das prestações, essencial a análise da chamada "alteração de circunstâncias" como fator de modificação das obrigações.

Muito interessante o texto, especialmente pelo tratamento da problemática da responsabilidade civil do médico, até mesmo em face de sua função social.